مقدمه

اکینوکوکوز کیستیک (Cystic Echinococcsis: CE) یک بیماری انگلی بین انسان و دام است که در اثر عفونت با مرحله نوزادی سستود اکینوکوکوس گرانولوزوس در میزبان‌های واسط ایجاد مى‌شود. چرخه زندگى این انگل معمولاً شامل سگ‌های اهلی و وحشى می‌باشد که به‌عنوان میزبان قطعى شناخته مى‌شوند و کرم نوارى بالغ در روده آن‌ها ایجاد مى‌شود. گوسفند و سایر دام‌ها (مانند گاو، بز و خوک) به‌عنوان میزبان‌های واسط عمل‌ می‌کنند و مرحله نوزادی به‌عنوان کیست پر از مایع در اندام‌های مختلف این حیوانات، به‌خصوص کبد و ریه شکل می‌گیرد. سگ‌ها با خوردن اعضای خام میزبان‌هاى واسط که حاوى کیست هیداتید می‌باشند به سستود بالغ آلوده می‌شوند (1). انسان از راه خوردن تخم اکینوکوکوس دفع‌شده از‌طریق مدفوع سگ به کیست هیداتید دچار مى‌شود (2).

بیماری کیست هیداتید یکی از چالش‌های مهم بهداشت عمومى در بسیارى از کشورهای جهان، به‌ویژه کشورهاى در‌حال‌توسعه محسوب می‌شود، زیرا امکانات لازم برای پیشگیری و درمان در این مناطق محدود است (3). بر‌اساس گزارش‌ها بروز کیست هیداتید در جهان سالانه 1 تا ٢٠٠ نفر در هر ١٠٠٠٠٠ تخمین زده می‌شود. این بیماری در مناطق جغرافیایی دارای گوسفند و گاو، از‌جمله کشورهاى مدیترانه‌اى، خاورمیانه، اروپاى شرقى و آمریکاى جنوبى بومى است (4). مطالعات انجام‌شده در ایران نیز نشان می‌دهد کیست هیداتید به‌طور گسترده در سطح کشور پراکنده است و محدود به منطقه خاصی نیست. بر‌اساس بررسی‌های انجام‌شده توسط مرکز بیماری‌های واگیر وزارت بهداشت ایران، طى سال‌هاى ١٣٧٤ تا ١٣٩٣ در 31 استان کشور 8518 مورد انسانی گزارش شده است. شیوع بیماری در میزبان‌‌های واسط در ایران بین 2 تا 20 درصد و در انسان بین 6/0 تا 2/1 درصد در هر 10000 نفر گزارش شده است. متأسفانه در سال‌های اخیر یافتن یک مطالعه جامع در‌مورد میزان بروز بیماری آسان نیست (5).

عوامل خطر مؤثر در بروز بیماری شامل شغل، تماس با سگ‌های آلوده و عدم دریافت درمان ضد‌انگلی، سطح پایین سواد و آگاهی، سن و مصرف غذای آلوده است (6). این بیماری معمولاً در ابتدا علائمی ندارد و دوره کمون آن ممکن است از چند ماه تا چند سال متغیر ‌باشد. انگل در بدن انسان باعث تشکیل کیست‌هایی می‌شود که بسته به محل و اندازه آن‌ها می‌تواند علائمی، مانند درد شکم، به‌ویژه در بخش بالای سمت راست شکم، احساس توده در شکم، کاهش وزن، یرقان، سرفه، درد قفسه ‌سینه و تنگی نفس ایجاد کند (7، 8). کیست‌ها ممکن است به‌صورت تصادفی در تصویربرداری‌های معمول تشخیص داده شوند. تشخیص زودهنگام، به‌ویژه در مناطق محروم برای انتخاب راهکارهای درمانی مؤثر از اهمیت بالایی برخوردار است (9). تشخیص بیماری معمولاً نیازمند ترکیبی از آزمایش‌های سرمی، روش‎های تصویربرداری و بررسی بافت‌شناسی است (10).

بر‌اساس گزارش‌ها هزینه‌های سالانه مرتبط با اکینوکوکوز کیستیک جهت درمان و خسارات وارده به صنعت دام 3 میلیارد دلار برآورد شده است (11). وجود برخی مناطق با شیوع بالای بیماری در ایران و خسارت‌های انسانی و اقتصادی ناشی از آن می‌توانند دلایلی برای ضرورت طراحی سیاست‌ها و برنامه‌های مبتنى بر شواهد براى پیشگیرى و کنترل بیماری ‌باشند و لازمه تدوین این برنامه‌ها، شناخت بیشتر الگوی اپیدمیولوژیک بیمارى در این مناطق است. در مطالعات اپیدمیولوژیک بروز و شیوع بیماری با عوامل خطر مرتبط می‌شود و با تلاش برای کاهش عوامل خطر، بار بیماری‌ها کنترل می‌شود. در این مطالعات، فرایند تشخیص با تمرکز بر میزان شیوع و فراوانی بیماری‌ در مناطق مختلف، احتمال خطاهای تشخیص را کاهش می‌دهد (6). مطالعه حاضر با هدف بررسی الگوی همه‌گیر‌شناختی هیداتیدوز در شهر اصفهان از سال ١٣٩٥ تا ١٤٠١ انجام شد.

مواد و روش کار

نوع پژوهش: مطالعه حاضر یک پژوهش توصیفی‌تحلیلی از نوع همه‌گیر‌شناختی گذشته‌نگر است.

روش نمونه‌گیری: نمونه‌گیری در مرحله اول به روش خوشه‌ای انجام شد که در آن 3 مرکز درمانی و آموزشی دانشگاه علوم‌پرشکی اصفهان شامل بیمارستان آموزشی‌درمانی الزهرا (س)، امین و خورشید انتخاب شدند. به‌منظور افزایش حجم نمونه، اطلاعات بیماران بستری‌شده در سایر مراکز شهر اصفهان از معاونت بهداشتی استان جمع‌آوری شد. در مرحله دوم با استفاده از روش سرشماری کلیه پرونده‌های بیماران مبتلا به کیست هیداتید در مراکز منتخب بررسی و داده‌ها استخراج شد.

جمع‌آوری داده‌‎ها: ابزار گردآورى داده‌ها چک‌لیست طراحی‌شده توسط پژوهشگران بود که با استفاده از منابع معتبر تدوین شد. اطلاعات اپیدمیولوژیک ثبت‌شده شامل ویژگی‌های جمعیت‌شناختی، الگوی پراکندگی جغرافیایى، نوع تماس با حیوانات (از‌جمله سگ و دام)، تعداد و محل کیست، علائم بالینی، روش‌های تشخیص، سابقه ابتلا، نوع درمان و پیامد بیماری (شامل مرگ‌و‌میر) بود.

تحلیل داده‌ها: برای تحلیل داده‌ها در بخش توصیفی، توزیع فراوانی ویژگی‌های بیماران مبتلا به کیست هیداتید ارائه شده است. علاوه‌بر‌آن، به‌منظور بررسی تفاوت‌های آماری بین متغیرهای کیفی در گروه‌های مختلف، از آزمون کای‌دو استفاده شد. متغیرهاى کیفى با استفاده از فراوانى و درصد و متغیرهاى کمى بسته به نوع توزیع با میانگین و انحراف استاندارد (SD) یا مقادیر میانه و محدوده بین‌چارکی (IQR) گزارش شدند. سطح معنی‌دار آماری در تمام آزمون‌ها کمتر یا مساوی 05/0 در نظر گرفته شد. کلیه تحلیل‌های آمارى با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه ۲۶ انجام شد.

نتایج

توزیع فراوانی بیماران: بر‌اساس نتایج، در بازه‌ زمانی ١٣٩٥ تا ١٤٠١ تعداد کل بیماران بستری در 3 مرکز درمانی و معاونت بهداشت در شهر اصفهان 774 نفر بود؛ 618 پرونده در بیمارستان آموزشی‌درمانی الزهرا (س)، 111 پرونده در بیمارستان امین و 31 پرونده در بیمارستان خورشید. همچنین اطلاعات 30 بیمار در سایر مراکز درمانی در شهر اصفهان بررسی شد. داده‌های جمع‌آوری‌شده از کلیه بیماران بستری دارای همه متغیرهای مورد‌پژوهش نبودند و تجزیه‌و‌تحلیل بر‌اساس اطلاعات معتبر موجود در مستندات پرونده‌ها انجام شد. نتایج نشان داد بیشترین آمار بستری به‌ترتیب در سال‌های 1401، 1395، 1397، 1396، 1398، 1400 و 1399 بود (تصویر 1).

تحلیل داده‌های جمعیت‌شناختی: بیشترین تعداد بیماران از 757 بیمار در گروه سنی 31 تا 40 سال با 171 نفر (6/22 درصد) ثبت شد (جدول 1). میانگین سنی بیماران 75/18±26/39 سال بود. آزمون کای‌دو نشان داد رخداد بیماری در گروه سنی 31 تا 40 سال، به‌طور معنی‌داری بیش از سایر گروه‌ها بود (001/0>P).

توزیع جنسیتی بیماران نشان داد 53 درصد مرد و 47 درصد زن بودند. هرچند در سنین بالای 31 سال تعداد زنان بیشتر از مردان بود، اما تفاوت معنی‌داری مشاهده نشد (جدول 2). میانگین سنی بین 2 جنس نیز تفاوت معنی‌داری نداشت (117/0=P).

از بین 308 بیمار با داده‌های معتبر، 7/74 درصد تحصیلات زیر دیپلم داشتند. از میان 575 بیمار با اطلاعات شغلی ثبت‌شده اکثریت به‌ترتیب خانه‌دار (7/36 درصد) و دارای شغل آزاد (1/31 درصد) بودند. هیچ موردی از اشتغال به دامداری و کشاورزی ثبت نشده بود. از مجموع 756 بیمار با اطلاعات ثبت‌شده 2/76 درصد ساکن استان اصفهان (4/28 درصد ساکن شهر اصفهان) و 8/23 درصد ساکن سایر استان‌ها بودند. همچنین 5/34 درصد روستانشین و 4/65 درصد شهرنشین بودند.

تحلیل و توزیع فراوانی مواجهه با عوامل خطرساز: از میان 372 بیمار با اطلاعات معتبر، 64 درصد سابقه تماس با حیوانات (سگ و دام) را داشتند. آزمون کای‌دو نشان داد تماس با حیوانات در روستانشین‌ها به‌طور معنی‌داری بیشتر بود (001/0>P) (جدول 3).

توزیع اندام درگیر و علائم بالینی: نتایج در ۷۵۰ بیمار نشان داد به‌ترتیب کبد با 1/52 درصد، ریه با 6/32 درصد و کیست‌های ترکیبی کبد و ریه با 6/6 درصد شایع‌ترین محل درگیری بودند. درگیری اندام‌ها بر‌اساس جنسیت تفاوت معنی‌داری داشت (001/0>P)، به‌طوری‌که درگیری ریه در مردان و درگیری کبد در زنان به‌طور معنی‌داری بیشتر گزارش شد (جدول 4). شایع‌ترین علائم بالینی به‌ترتیب درد شکم با 3/50 درصد، سرفه با 6/21 درصد، تنگی نفس با 2/15 درصد و خلط خونی با 5/11 درصد بودند. در بین 746 نفر بیشترین روش درمان، جراحی با 9/88 درصد و درمان طبی با 1/11 درصد بود (جدول 5).

تحلیل و توزیع فراوانی تعداد کیست و سابقه ابتلا: از بین 351 بیمار با اطلاعات تعداد کیست، 8/73 درصد 1 کیست داشتند، 1/17 درصد 2 کیست، 7/5 درصد 3 کیست و 8/2 درصد بیش از 3 کیست داشتند. تفاوت معنی‌داری در توزیع تعداد کیست‌ها براساس جنسیت، سن، محل سکونت و تماس با حیوانات مشاهده نشد. از 479 بیمار با اطلاعات سابقه ابتلا، 8/22 درصد (109 نفر) سابقه ابتلا به کیست داشتند (جدول 6).

توزیع فراوانی تشخیص اتفاقی و پیامد بیماری: از مجموع 774 بیمار، 72 بیمار (3/9 درصد) به‌طور اتفاقی تشخیص داده شدند. از مجموع 768 نفر نیز 2/99 درصد بهبودی کامل یافتند و 6 نفر (8/0 درصد) فوت کردند.

بحث

بر‌اساس یافته‌های مطالعه حاضر تعداد مبتلایان به کیست هیداتید در بازه 1395 تا 1401، 774 نفر بود که در سال ۱۴۰۱ بیشترین افزایش را نشان داد. یک احتمال وجود دارد که کاهش آمار بیماران بستری در سال‌های 1399 و 1400 نه به‌دلیل کاهش ابتلا، بلکه به‌علت همه‌گیری بیماری کرونا و تمرکز سیستم درمانی بر روی این اپیدمی و اشغال تخت‌های بیمارستانی بوده باشد. در هر صورت این یافته‌ها به بررسی بیشتر برای درک علت این تغییرات نیاز دارد. در مقایسه با مطالعه Rahmani-Dehaghani و همکاران در سال 2021 که در بازه‌ سال‌های ۱۳۸۷ تا 1395 در بیمارستان آموزشی‌درمانی الزهرا (س)، در شهر اصفهان انجام شده و 698 بیمار بستری را گزارش کرده‌اند، در مطالعه حاضر در طی سال‌های 1395 تا 1401 در همان مرکز علی‌رغم همه‌گیری کرونا، تعداد بیماران 618 نفر بوده است (12). سایر مطالعات مشابه در ایران نیز تا سال 1398، فراوانی کمتری از بیماران بستری را نسبت به مطالعه حاضر نشان داده‌اند (13، 14).

میانگین بروز سالانه از سال ۱۹۹۷ تا ۲۰۲۰ در سراسر اروپا 64/0 مورد در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر و در کشورهای عضو اتحادیه اروپا 50/۰ مورد در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر بود. بر‌اساس میزان بروز و روندهای شناسایی‌شده، مرکز فعلی اکینوکوکوز کیستیک در اروپا در کشورهای جنوب شرقی اروپا است، در‌حالی‌که کشورهای مدیترانه‌ای اروپایی که از‌نظر تاریخی بومی بوده‌اند، کاهش تعداد موارد را در طول زمان ثبت کرده‌اند (15). انتقال فعال اکینوکوکوز کیستیک حتی در مناطقی که برنامه‌های نظارتی اجرا می‌شود، همچنان می‌تواند ادامه داشته باشد. عوامل زیادی بر ویژگی‌های بیماری تأثیر می‌گذارند و باید در برنامه‌های پیشگیری و کنترل در مناطق آندمیک مورد توجه قرار گیرند (14). بر‌اساس شواهد یکی از آلوده‌ترین مناطق در ایران دامنه‌های البرز و زاگرس است که به‌دلیل رایج بودن دامپروری در این نواحی است (16). در استان اصفهان و استان‌های همجوار حضور کمپ‌های عشایری که عمدتاً شغل آنان دامپروری است قابل‌توجه می‌باشد.

مطالعه حاضر میزان مرگ‌و‌میر را 6 نفر (8/0 درصد) نشان داد که نسبت به مطالعات مشابه کمتر بود و ممکن است ناشی از به‌کارگیری روش‌های تشخیصی و درمانی مؤثرتر باشد (14).

الگوی سنی در مطالعه حاضر و برخی مطالعات مشابه، بروز بیشتر بیماری را در بزرگسالان جوان (20 تا 40 سال) نشان‌ می‌دهد. این موضوع به این دلیل که ممکن است تماس اولیه با عامل بیماری‌زا در دوران نوجوانی رخ داده باشد، به بررسی بیشتر نیاز دارد (17-19). باید به این موضوع توجه شود که بروز نسبتاً بالاترCystic Echinococcsis) CE) در گروه سنی فعال، توانایی آن‌ها را برای انجام فعالیت‌های معمول محدود می‌کند و می‌تواند به ضررهای اقتصادی بیشتر در جامعه منجر شود.

در مطالعه حاضر، اگرچه تعداد بیماران مرد بیشتر از زنان بود، اما تفاوت معنی‌داری از‌نظر جنسیت مشاهده نشد. نتایج برخی مطالعات دیگر در ایران نشان‌دهنده فراوانی بیشتر ابتلا در زنان بود که این ناهمخوانی ممکن است مرتبط با تفاوت‌های فرهنگی، اجتماعی و رفتاری باشد (13، 20، 21). مرکز پیشگیری و کنترل بیماری اروپا هم گزارش داد هیچ تفاوت قابل‌توجهی در میزان CE بر‌اساس جنسیت در نسبت مرد به زن یافت نشد (22).

اکثر بیماران در مطالعه حاضر، دارای تحصیلات زیردیپلم و خانه‌دار بودند و اشتغال به کشاورزی و یا دامپروری نداشتند. این یافته در راستای مطالعات پیشین است که نشان‌دهنده الگوی پایدار اپیدمیولوژیکی در مبتلایان زن ‌خانه‌دار‌ است (6، 12، 23، 24). همچنین سکونت بیشتر بیماران در مناطق شهری در مطالعه حاضر، در سایر پژوهش‌های داخلی و خارجی نیز گزارش شده است (4، 12، 13، 20، 25). گروه‌های انسانی در معرض خطر عبارت‌اند از دامداران و کشاورزان، شکارچی‌ها، کارکنان کشتارگاه‌ها‌، افراد در تماس مداوم با سبزیجات خام، زنان خانه‌دار، پرسنل دامپزشکی و کسانی که به دلایل مختلف با سگ تماس دارند (2). در سکونت شهری، بیماری کیست هیداتید عمدتاً در بیمارانی تشخیص داده می‌شود که از مناطق اطراف شهری بودند یا دارای سابقه سفر مکرر به مناطق پرخطر روستایی می‌باشند. علاوه‌بر‌این، مهاجرت به مناطق شهری، سکونت‌گاه‌های پیرامونی را ایجاد می‌کند که در آن عوامل خطر روستایی غالب است. این‌ها به‌عنوان منابع عفونت برای افراد ساکن در محیط شهری در نظر گرفته می‌شوند (22). افزایش نرخ شهرنشینی و به‌خصوص حومه شهرها و گسترش جغرافیایی شهرها و اتصال به مناطق کشاورزی و دامپروری نیز باید مورد توجه قرار گیرد.

تماس با حیوانات، به‌ویژه سگ در اکثریت بیماران در مطالعه حاضر گزارش شد که در مواردی همسو با نتایج مطالعات مشابه (14، 26) و در مواردی غیر‌همسو (4، 27) بود. مطالعه حاضر با‌توجه‌به اینکه اکثر بیماران ساکن شهر بودند، احتمال نقش سگ‌های شهری و ولگرد را در انتشار بیماری مطرح می‌کند. سگ‌های آلوده‌ای که تخم‌های انگل را در فضاهای عمومی (باغ‌ها، پارک‌ها) می‌ریزند و عامل بالقوه‌ای در افزایش بروز بیماری می‌باشند (20، 22، 27). در ایران ارتباط نگهداری سگ در خانه و حضور سگ‌های ولگرد در محیط زندگی با مثبت بودن آزمون سرمی Cystic Echinococcsis) CE) معنی‌دار بود (17). توصیه‌هایی توسط سازمان بهداشت جهانی (WHO) و سازمان جهانی بهداشت حیوانات (OIE) در جهت کاهش خطرات ناشی از تماس با عوامل خطرساز پیشنهاد می‌شود. این توصیه‌ها شامل اقداماتی، از‌جمله درمان ضد‌انگلی منظم سگ‌های خانگی با پرازیکوانتل (Praziquantel) حداقل 4 بار در سال، واکسیناسیون بره‌ها با واکسنEG95 ، کنترل سگ‌های ولگرد، ایجاد آگاهی عمومی در‌مورد انتقال و کنترل بیماری و دفع صحیح لاشه با سوزاندن یا گود کردن‌ می‌باشد (28).

اندام درگیر در مبتلایان در این مطالعه همچون مطالعات مشابه به‌ترتیب کبد و ریه بود (12، 20) و درگیری ریه در مردان و درگیری کبد در زنان به‌طور معنی‌داری بیشتر گزارش شد (‌001/0>P). این موضوع باید در تشخیص بیماری در جوامع پرخطر مورد توجه قرار گیرد.

یافته مهم دیگر، میزان فراوانی علامت خلط خونی به‌عنوان یکی از علائم بالینی بود که در مطالعات قبلی کمتر مورد توجه قرار گرفته است (12). این علامت می‌تواند به ضرورت بررسی دقیق‌تر درگیری ریه اشاره داشته‌ باشد. همچنین شناسایی 3/9 درصد از بیماران به شکل اتفاقی در مطالعه حاضر، بر لزوم اجرای برنامه‌های غربالگری تأکید‌ می‌کند. دوره کمون در این بیماری می‌تواند از چندین ماه تا چندین سال و علائم بالینى بسته به محل استقرار و اندازه کیست متغیر باشد (2) بنابراین امروزه تشخیص به‌موقع و درمان کیست هیداتید در کشورهای در‌حال‌توسعه به‌عنوان یک معضل بهداشتی مطرح است (29).

در مطالعه متاآنالیز  Alzoubiو همکاران در سال 2024 میزان عود بیماری 8 درصد بود که بسیار کمتر از مطالعه حاضر است (30). این مسئله ممکن است به دلایلی نظیر عدم رعایت کامل درمان، شرایط اقتصادی بیماران یا عدم کنترل عوامل خطرساز در جامعه باشد. آموزش بیماران و خانواده‌ها، پیگیری درمان و اجرای برنامه‌های مناسب برای رفع عوامل خطرساز، از‌جمله توصیه‌های مهم جهت کاهش عود بیماری است. از محدودیت‌های مطالعه حاضر می‌توان به ناقص بودن برخی مستندات پرونده بیماران اشاره کرد که مانع بررسی کامل برخی متغیرها شد.

نتیجه‌گیری نهایی: نتایج مطالعه حاضر نشان می‌دهد روند کاهشی قابل‌انتظار در بروز بیماری در طی هفت سال در این منطقه مشاهده نشد و در آخرین سال مطالعه فراوانی موارد ابتلا افزایش داشته است. فراوانی بیماری در مطالعه کنونی، بیشتر در میان بزرگسالان جوان و زنان خانه‌دار مشاهده شد که به توجه بیشتر به این گروه‌ها در پیشگیری، تشخیص زود‌هنگام و درمان مؤثر نیاز دارد. با وجود اینکه اکثر بیماران ساکن مناطق شهری بودند و اشتغال به دامداری و کشاورزی نداشتند، اما تماس آنان با حیوانات، به‌ویژه سگ‌ها (سگ‎های ولگرد، خانگی و نگهبان) بیشتر بود. این تماس می‌تواند از‌طریق مواجهه مستقیم یا مصرف مواد غذایی و سبزیجات آلوده به تخم انگل صورت گرفته باشد. میزان سابقه ابتلا به بیماری در مطالعه حاضر بیش از مطالعات پیشین بود که ممکن است ناشی از عدم کنترل عوامل خطرساز، درمان ناکافی یا پیروی ضعیف بیماران از روند درمان، به‌ویژه در شرایط اجتماعی‌اقتصادی خاص باشد. بر‌این‌اساس اجرای اقدامات پیشنهادی زیر می‌تواند در کاهش خطر ابتلا به بیماری مؤثر باشد:

-درمان منظم ضد‌انگلی سگ‌های خانگی (با داروی پرازیکوانتل)، کنترل و کاهش سگ‌های ولگرد، ارتقای بهداشت عمومی، به‌خصوص در فراوری و مصرف مواد غذایی، افزایش آگاهی عمومی در خصوص راه‎های انتقال و پیشگیری از بیماری، همچنین تسهیل دسترسی بیماران به خدمات درمانی، کاهش هزینه‌های درمانی و جراحی برای اقشار آسیب‌پذیر.

ملاحظات اخلاقی

مطالعه حاضر در کمیته اخلاق دانشگاه آزاد اسلامی واحد نجف‌آباد با کد IR.IAU.NAJAFABAD.REC.1402.209تأیید شد. مجوزهای لازم برای جمع‌آوری داده‌ها از مراکز بهداشتی و درمانی از دانشگاه علوم‌پزشکی اصفهان اخذ شد. تمام اطلاعات فردی بیماران به‌صورت محرمانه و با رعایت ملاحظات اخلاقی نزد محققین محفوظ ماند. نتایج نهایی مطالعه به دانشگاه علوم‌پزشکی اصفهان و مراکز همکار ارائه شد.

سپاسگزاری

نویسندگان مطالعه حاضر از کلیه مسئولین دانشگاه آزاد اسلامی واحد نجف‌آباد، دانشگاه علوم‌پزشکی اصفهان و کارکنان مراکز بهداشتی و درمانی که در جمع‌آوری داده‌ها و هماهنگی‌های لازم یاری کردند، تشکر می‌کنند.

تعارض منافع

هیچ گونه تعارض منافعی در ارتباط با این مطالعه وجود ندارد.