سابقه

بروز نئوپلاسم­های اولیه کلیه در سگ­ها و گربه­ها نادر است و تنها 1 درصد از تومورها را تشکیل می­دهد. بیشتر این تومورها (حدود 85 درصد) با منشأ اپیتلیالی، تمایل به بدخیمی و پیش­آگهی ضعیفی دارند. تومورهای مزانشیمی کلیه حتی نادرتر و همانژیوسارکوم­ها و فیبروسارکوم­ها شایع­ترین انواع گزارش‌شده می‌باشند. تومورهای مزانشیمی خوش­خیم نیز نادر می‌باشند که از این بین، همانژیوم شایع­ترین نوع دیده‌شده در میان سگ­ها­ و گربه­ها می‌باشد (1-4).

 نفروماهای مزوبلاستیک شایع­ترین نئوپلاسم­های اولیه کلیوی در حیوانات جوان و گاهی در جنین­ها می‌باشند. در خوک­ها و جوجه­ها، شایع‌ترین نوع تومور اولیه کلیه محسوب می­شوند. نفرکتومی درمان انتخابی برای تومورهای کلیوی یک‌طرفه بدون شواهدی از حالت متاستاتیک است، اما حتی با جراحی، زمان بقا به‌طور‌کلی کوتاه و از 6 تا 12 ماه متغیر می‌باشد. یک مطالعه که شامل 82 سگ تحت درمان و درمان‌نشده بود، میانگین زمان بقای 16 ماه را برای کارسینوم، 9 ماه را برای سارکوم و 6 ماه را برای نفرومای مزوبلاستیک گزارش کرد. پیش‌آگهی تومورهای خوش‌خیم پس از نفرکتومی جزئی بسیار عالی است، اما موارد کمی گزارش شده است (5-7).

علائم و روش‌های تشخیصی مرتبط با نفرومای مزوبلاستیک مادرزادی، شامل تورم شکم یا توده، فشار خون بالا، خون در ادرار، کم‌خونی و عدم افزایش وزن طبق انتظار است. تکنیک­های تصویربرداری، مانند رادیوگرافی، سونوگرافی، ام‌آر‌‎آی و سی‌تی‌اسکن می­توانند به تشخیص وجود توده روی کلیه کمک کنند. بیوپسی، شامل گرفتن نمونه کوچکی از بافت تومور برای معاینه می­تواند تشخیص را تأیید کند. آزمایش خون ممکن است سطوح بالایی از برخی از فاکتورهای خونی نظیر اریتروپویتین را که توسط تومورهای کلیه تولید می‌شوند، نشان دهد (8-11).

یافته­های بالینی

یک گربه 2 ماهه‌‌ خیابانی با نژاد DSH با سابقه ضربه و بی­حالی در بیمارستان تخصصی دام کوچک دانشکده دامپزشکی دانشگاه تهران معاینه بالینی شد. بیمار مشکلی در دفع ادرار و مدفوع نداشت.

آزمایشات تشخیصی

رادیولوژی: برای بررسی‌های بیشتر، رادیوگرافی‌های ساده در 2 نمای عمود بر هم از ناحیه شکمی و اندام‌های حرکتی خلفی گرفته شد. براساس یافته­های رادیوگرافی ساده، شکستگی‌های هر دو استخوان ران دیده شد و جزئیات سروزی در ناحیه‌ رتروپریتوئن و پریتوئن کاهش یافته بود. ساختار غیرطبیعی فضاگیر با اپسیته بافت نرم در قسمت میانی به سمت خلف محوطه شکمی مشاهده شد که لوپ‌های روده‌ای را به سمت راست و پایین شکم هدایت کرده بود. در سونوگرافی به‌عمل‌آمده، جدار مثانه و میزراه کاملاً سالم بود و نشانه‌ای از حضور مایع آزاد دیده نشد. ساختار کپسوله‌ مشخص و فضاگیر در بخش خلفی ـ پشتی کلیه‌ چپ مشاهده شد که حاوی محتویات اکوژن بود و با بخش قدامی ـ پشتی مثانه مرز مشترکی داشت. علاوه‌بر‌این، کلیه چپ نسبت به سمت مقابل بزرگ‌تر بود. بخش قشری و مرکزی کلیه‌ چپ نسبت به سمت مقابل هایپراکو شده و تمایز بین قسمت قشری و مرکزی کاهش یافته بود. پیلکتازی یک‌طرفه (تجمع ادرار در لگنچه کلیه) در کلیه‌ چپ مشاهده شد. همچنین بخش بالایی میزنای سمت چپ کمی متسع شده بود، اما دنبال کردن ادامه مسیر آن به‌واسطه حضور توده‌ فضاگیر امکان‌پذیر نبود. کلیه‌ راست از‌نظر اندازه و اکوژنیسیته نرمال بود. چربی‌های مزانتریک هایپراکو شده و غدد لنفاوی مزانتریک هم بزرگ شده بودند (تصویر 1). از مایعات ساختار کپسوله تحت هدایت سونوگرافی نمونه‌گیری و جهت بررسی ماهیت این مایع به آزمایشگاه فرستاده شد.

برای بررسی ارتباط احتمالی توده با مسیر ادراری، رادیوگرافی با ماده‌ حاجب از کلیه‌ها و مجاری ادراری انجام شد (IVP; IntraVenousPyelography). برای انجام رادیوگرافی با این روش از ماده حاجب یددار غیر‌یونی محلول در آب آیوهگزول (با نام تجاری آمنیپک 300 میلی‌گرم بر میلی‌لیتر) با دُز 1200 میلی‌گرم ید به ازای هر کیلوگرم استفاده شد. رادیوگرافی‌های سریالی در زمان‌های 1، 3، 7 و 20 دقیقه بعد از تزریق سریع وریدی ماده حاجب گرفته شد.

فاز نفروگرام برای هر دو کلیه حدود 1 دقیقه بعد از تزریق مشاهده شد. فاز پیولوگرام برای کلیه‌ راست به‌موقع بود و مسیر حرکت ماده‌ حاجب از میزنای سمت راست به سمت مثانه هیچ انحراف یا انقطاعی نداشت. این مشاهدات در حالی بود که ماده حاجب در لگنچه سمت چپ و بخش قدامی میزنای مربوطه محبوس شده و علائم پیلکتازی خفیف و هیدرویورتر موضعی دیده شد. حضور توده‌ بافت نرم در ناحیه‌ رتروپریتوئن چپ موجب فشار به میزنای همان سمت و باعث ایجاد نقص در پر شدن مثانه در مرز قدامی ـ پشتی شده بود. همچنین این توده‌ فضاگیر در نمای جانبی، کلیه‌ سمت چپ را به سمت پایین جابه‌جا کرده بود. فاز پیلوگرام حتی تا 20 دقیقه بعد از تزریق هم برای کلیه‌ سمت چپ ادامه داشت (تصویر 2).

 در آزمایش خون، فاکتورهای RDW (60/16 درصد) و Urea (82 میلی‌گرم بر دسی‌لیتر) بالاتر و PLT (10³ × 125 میکرولیتر) پایین­تر از دامنه طبیعی بود. همچنین تعداد زیادی PMN دژنره شده و RBC کامل در ادرار مشاهده شد. در آزمایش مجدد در 7 روز بعد، اوره با مقدار 87 میلی‌گرم بر دسی‌لیتر بالاتر از دامنه‌ طبیعی و کراتینین با مقدار 10/1 میلی‌گرم بر دسی‌لیتر نرمال بود. آنالیز مایع اخذشده تحت هدایت سونوگرافی، مشخص شد مایع ترکیبی حاوی ادرار و RBC بود.

لاپاراتومی اکتشافی: در زمان جراحی بافت کپسوله با دیواره‌های ضخیم چسبیده به بخش خلفی کلیه‌ چپ که مملو از ادرار بود، مشاهده شد. چسبندگی­های شدید در ساختارهای ناحیه رتروپریتوئن چپ (شاخ رحم و تخمدان، آدرنال، کلیه، میزنای، شریان و ورید کلیوی) و همچنین چسبندگی بخش­­هایی از امنتوم به کلیه چپ باعث ایجاد ساختارهای ژله­ای در فضای رتروپرنیئال به دنبال انسداد میزنای شده بود. کلیه و میزنای سمت چپ همراه با بخش­هایی از پریتونئوم برداشته شد. همچنین عمل عقیم‌سازی هم انجام شد. جالب اینکه شاخ چپ و هر دو تخمدان‌ها مشاهده شدند؛ شاخ سمت راست کوتاه‌تر بود و مانند سمت مقابل تکامل‌یافته نبود (تصویر 3). پس از جراحی، داروهای سفازولین 1 گرم (شرکت داروسازی دانا) با دُز 22 میلی‌گرم بر کیلوگرم به‌مدت 3 روز و ترامادول 50 میلی‌گرم در 1 میلی‌لیتر (شرکت داروسازی کاسپین تأمین) با دُز 3 میلی‌گرم بر کیلوگرم به‌مدت 2 روز برای بیمار تجویز شد.

پاتولوژی: طبق بیوپسی بافت کلیه و توده کیستیک و ارسال به بخش آسیب‌شناسی دانشکده دامپزشکی دانشگاه تهران و تشخیص میکروسکوپی، این عارضه به‌عنوان هامارتوم لیومیوماتوز کلیه تأیید شد؛ وضعیتی که با کاهش استرومای بافت همبند فیبروم و حضور قابل‌توجه فیبرهای عضلانی صاف که با بافت همبند مخلوط شده­اند مشخص می­شود.

ارزیابی نهایی

در نوزادان، نفروم مزوبلاستیک معمولاً به‌صورت توده‌ای بدون علامت در شکم دیده می‌شود، اما می‌تواند علائمی مانند فشار خون بالا، سطح کلسیم بالا و خون در ادرار وجود داشته باشد (9)؛ در این مورد گربه‌ مبتلا به نفرومای مزوبلاستیک، هیچ‌یک از این علائم مشاهده نشد. پس از جراحی، گربه دیگر علائمی نداشت و در طول پیگیری به‌مدت 2 هفته، استفراغ، اسهال، درد شکم یا کاهش وزن را تجربه نکرد.

در مطالعهSoldati  و همکاران در سال ۲۰۱۲، یک سگ باست‌هوند نر ۱۸‌ماهه با علائم استفراغ، اسهال و افسردگی مراجعه کرد که بعد از سونوگرافی شکم، توده‌ای در کلیه چپ تشخیص داده شد و بعد از نمونه‌برداری با هدایت سونوگرافی، تجمع سلول‌های دوکی‌شکل دیده شد، اما تشخیص قطعی داده نشد. نفرکتومی بعد از یک دوره 6 ‌ماهه انجام شد و بعد از جراحی، در سونوگرافی افزایش جزئی ابعاد توده مشاهده شد. از‌نظر بافت‌شناسی، توده از سلول‌های دوکی‌شکل نئوپلاستیک تشکیل شده بود که فاسیکل‌ها، باندل‌ها و حلقه‌های به‌هم‌‍‌پیوسته را در داخل یک میکسوئید شل تا استرومای کلاژنی متراکم تشکیل می‌دادند. بر‌اساس یافته‌ها تومور نفروم مزوبلاستیک مادرزادی تشخیص داده شد. بعد از 2 سال و نیم پیگیری، سگ از‌نظر بالینی سالم بود. طبق نظر نویسندگان، این گزارش اولین مورد نفروم مزوبلاستیک مادرزادی سگ بوده‎است که با موفقیت از‌طریق جراحی و پیگیری پس از آن درمان شد (2).

در مطالعه Yoshizawa و همکاران در سال ۱۹۹۶، سگ بیگل نر 10‌ ماهه، تومور مادرزادی در کلیه راست داشت. از‌نظر هیستوپاتولوژی، تومور با برآمدگی‌های انگشت‌مانندی که به بافت نرمال مجاور بیرون می‌زند و اغلب ساختار گلومرول لوله‌ای طبیعی را به دام می‌اندازد، مشخص می‌شود. تومور از سلول‌های دوکی که در یک الگوی فاسیکولار در‌هم‌آمیخته با برخی رشته‌های کلاژن مرتب شده بودند، تشکیل شده بود. براساس یافته‌ها و همچنین سن جوان سگ، این تومور به‌عنوان نفروم مزوبلاستیک مادرزادی تشخیص داده شد (12).

به‌طور خلاصه در مطالعه حاضر طبق دانش نویسندگان، این اولین گزارش از یک نوع نادر تومور کلیوی مادرزادی در یک بچه گربه است. تومور تحت عمل جراحی قرار گرفت و داده‌های به‌دست‌آمده از پیگیری‌های بعدی بهبودی کامل را نشان داد. در مواردی که بچه گربه­‌ها دارای ساختارهای توده‌ای، کیستیک و غیر‌عادی متصل به بافت کلیوی می‌باشند، در نظر گرفتن نفرومای مزوبلاستیک مادرزادی به‌عنوان یکی از اولین گزینه‌های تشخیصی حائز اهمیت می‌باشد. نفرکتومی و جداسازی چسبندگی‌های احتمالی به‌وسیله‌ لاپاراتومی اکتشافی، بهترین گزینه درمانی می‌باشد. مطالعات بیشتری با پیگیری‌های بالینی برای درک بهتر رفتار بیولوژیکی این تومور نیاز است.

سپاسگزاری

بدین وسیله نویسندگان از بخش رادیولوژی و جراحی دانشکده دامپزشکی دانشگاه تهران به دلیل همکاری در انجام مطالعه حاضر تشکر و قدردانی به عمل می‌آورند.

تعارض منافع

هیچ گونه تعارض منافعی در ارتباط با این مطالعه وجود ندارد.